ACEs研究與創傷知情(Trauma-Informed)

【撰文者：諮商輔導中心兼任心理師 陳瑞金】

在大學諮商中心服務的經驗中，筆者留意到有一些學生來談的主要議題雖然是不同類型，如焦慮、憂鬱、人際、家庭、壓力過大等困擾，他們呈現的狀態卻是類似的過度警覺或敏感、身體緊繃或情緒低落，有的則是對身體或情緒的感覺麻木或疏離，相同的是他們多年前曾被霸凌、被家暴/目睹家暴等經驗，也常有失眠或淺眠的狀況，而有些失眠常是睡前想到這些經驗所致。或許有人會聯想到創傷後壓力症候群PTSD（Post-Traumatic Stress Disorder），然而他們被診斷為焦慮症、憂鬱症、ADHD等，症狀也未達PTSD診斷標準，例如PTSD診斷準之一是「暴露於真正的或具威脅性的死亡、重傷或性暴力」，或許會有人認為多數家暴未達死亡、重傷的程度，懷疑他們受暴的影響真有這麼「嚴重」嗎?或許下文的ACEs研究可以略為揭露創傷影響的深遠。

ACEs研究

Felitti等人於1998年發表了The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study（負面童年經驗研究），其中包含以下十個問題。

在你十八歲以前，你是否覺得/認為（留佩萱，2016）:

1. 你的父或母或其他住在家裡的大人，時常(或常常)對你咒罵、羞辱、侮辱、說輕蔑的話、或做任何行為讓你覺得你可能會有任何肢體上的傷害？
2. 你的父或母或其他住在家裡的大人，時常(或常常)推你、抓你、摑掌、朝你丟東西、或甚至是打你讓你身上有傷痕瘀血或嚴重受傷？
3. 你的父或母或其他住在家裡的大人，時常(或常常)以你不喜歡的方式碰觸你的身體，或是要你碰觸他/她的身體，或是要求你做任何性相關的行為像是口交、肛交、或是性交？
4. 你覺得家庭裡沒有一個人愛你、認為你是重要或特別的，或是你覺得家裡的人並不彼此照料、彼此間並不親密或是支持對方？
5. 你沒有足夠的食物吃、需要穿髒衣服、覺得沒有人會保護你，或是你的父母因為喝太醉了或是濫用藥物毒品導致疏忽對於你的照顧，像是你生病時沒有帶你去看醫生？
6. 你是否失去一位親生父親或親生母親，因為離婚、棄養、或其他原因？
7. 你的母親(或是繼母)是否時常被推、抓、打、踢踹、被丟東西、或甚至是被人拿刀子威脅？
8. 你是否有和有酒癮問題或是藥物毒品問題的人一起住過？
9. 和你住在一起的人是否有憂鬱症或其他心理健康疾病、或是否有人曾經嘗試自殺？
10. 你的家庭(或和你一起住的人)是否有人曾經入獄？

以上每題問題回答「是」的話就得一分，回答「否」就得零分，總分10分。研究從收到的9,508份有效問卷中發現，其中1/4的問卷得2分或以上。相較於ACEs得零分者，於童年時期遭受虐待或家庭功能障礙得4分或以上者，與成人幾個主要死亡原因的多種風險因素之間存在很強的關聯，如酗酒、吸毒、憂鬱和自殺未遂；而且得分越高也與吸菸、性傳染病、嚴重肥胖、血心管疾病、癌症、慢性肺病和肝病等相關程度越高。後續相關的諸多研究也顯示負面童年經驗確實與成年時的身心疾病有關，且是影響廣泛的公衛議題，故美國藥物濫用和精神衛生服務管理局（SAMHSA，2014）為此倡議創傷知情(Trauma-Informed)的概念，並指明「創傷是由個人經歷的一件或一系列有害身心或威脅生命的事件或環境所造成，而對個人的功能和心理、生理、社會、情感或心靈的健康產生持久性的不利影響。」

創傷比我們以為的更常見

除了ACEs等研究之外，在台灣或許也可透由以下資料對創傷的普遍程度進行粗略的直觀想像。衛福部2020年家暴事件通報案件共計178,710件，內政部統計2003與2020期間，每年的離婚對數皆落在64,866對至51,680對之間，若以離婚前後夫妻可能爭吵狀況，以及孩子實際或感受的被忽略、被遺棄感，則不難想像有多少孩子遭遇上述題項1、2、4、6、7甚或是9的狀況。如同PTSD診斷準則的「死亡、重傷」易引人誤入認知盲區，父母或師長可能覺得只是管教或說話「大聲一點」，甚或是「打給他怕才不會再犯」，並沒想要打死或重傷孩子，但對孩子而言，於過程中主觀上所感受到的威脅性是非常恐怖的，「要被打死了」或「完蛋了」的驚慌絕望彷彿是無止盡的，就算在睡夢中仍一再重演而形成創傷！但對於成長在不管是學校或家庭環境，不聽話就該「被修理」的年代裡的我們，對於親師的行為或言語暴力不良影響的嚴重性與時間延續的程度，會否因我們成長環境而缺乏足夠的理解、敏感與重視?特別是我們所面對的是已成年的大學生而非兒童，更難以想像或許我們的大聲責罵就勾起他童年的創傷回憶。

如同ACEs研究與前述資料所示，這些過去遭受/目睹肢體或言語暴力對待的孩子，未來也將持續帶著身心創傷在大學校園出現。就類似Harris所說（朱崇旻譯，2018）：「如果你是醫生，發現來看病的100名病人都取同一口井的水，其中有98人開始腹瀉，那麼你該一直開抗生素治療？還是停下來問：那口井裡到底有什麼鬼東西？」而van der Kolk則解釋（劉思潔譯，2017）：生活在前述ACEs童年時期的負面經驗的環境，讓孩子常常處在充滿壓力與緊張的狀態，需要隨時保持警戒以避免危險或威脅，而持續處於「戰或逃」(fight-or-flight)的危機模式中，以致影響腦部發展與功能，易誤判環境刺激為具威脅性，而經常處於焦慮狀態。故對於教育工作者而言，理解創傷知情相關知能是必須的。

創傷知情照護（trauma-informed care）

SAMHSA（2014）為此推動創傷知情照護，此概念奠基於四個假設和六個關鍵原則。前者包含理解創傷（Realize）、辨認創傷（Recognize）、利用創傷知識作回應（Respond）、防阻再度受創（Resist Re-traumatize）；後者則包含與透明、同儕支持、合作與互助、賦權、發聲與選擇、文化、歷史與性別：提供創傷介入服務的機構與工作者要能理解文化脈絡如何影響個人對創傷的覺察與回應方式，尊重文化的多元性，打破對不同文化背景、宗教信仰、種族、性別和性取向的刻板印象，並且能看見歷史和世代創傷所造成的影響。

ACE分數高的人是否形成持續嚴重的身心健康危機，安全、信任的支持關係是重要的關鍵影響因素，這是支撐他們能穩定身心的重要支柱與希望。當我們能培養創傷知情的知能，願意傾聽、理解、成為可信賴的對象，我們都有機會成為他們生命中的貴人！

參考文獻：

Felitti, V. J., Anda R. F. et al. (1998). Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults. The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study. American Journal of Preventive Medicine 14(4), 245-258.

留佩萱（2016）。ACE研究：受了傷的童年告訴我們什麼？取自https://counselingliu.com/2016/01/04/ace研究-受了傷的童年告訴我們什麼？/

留佩萱。成為創傷知情。取自https://counselingliu.com/創傷知情/

朱崇旻（譯）（2018）。深井效應：治療童年逆境傷害的長期影響。台北市：究竟。

劉思潔（譯）（2017）。心靈的傷，身體會記住。新北市：大家。